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一、静脉治疗发展史
n1656年，英国医生用羽毛管为针头，将药物注入狗的静脉内，为历史上首例将药物直接注入血流的医疗行为。
n1662年，德国医生首次将药物注入人体，但由于感染的问题，病人未被救活。
n1832年，苏格兰医生成功将盐类物质输入人体。
n二十世纪，研究出更安全的静脉注射液体，葡萄糖、生理盐水、碳水化合物、钾、钠。
n1940年 在美国建立第一支静脉输液队伍，静脉输液仅用于少数病人，使用非一次用品。
n1950年 一次性用品诞生，1964年发明了第一代留置针。
n80-90年代 医疗中心的成立和医疗改革，中国开始应用静脉套管针输液。
n2000年以后：picc、输液港开始应用于临床 。
二、技术驱动
n近20-30年药物的迅速发展
n药物治疗的复杂性
n综合疗法
n发泡剂/ 刺激性药物/ 溶液
n护理工作由医院向家庭转移
n需要可靠和安全，中长期的静脉通路
n通过改进导管的设计尝试减少导管引致的并发症
n结果是比以前有更多工具的选择
三、通道和血管通道
什么是通道？
特指治疗药物进入人体的非口服途径
什么是血管通道？
体内开口位于血管内的通道是血管通道。
四、酸碱度
正常血清：7.35-7.45，低于7.35为酸性，高于7.45为碱性
随着溶液酸性的增加，对静脉的刺激也增加
当一种化合物与另一种化合物酸碱度不相容时，药物产生沉淀能堵塞导管.
五、什么叫渗透压？
渗透压指：半透膜两侧由于存在浓度差而使水由浓度高向浓度低的一侧渗入，而渗透压则是在高浓度一侧施加的压力刚好能阻止水的渗入。
渗透压大小通常用渗透浓度表示，单位是mmol/L或mol/L 称为毫渗单位（mOsm）或渗透单位(Osm)
血浆的渗透压313 mOsm
六、治疗考虑因素
外周静脉疗法 中心静脉疗法
等渗溶液240-340mOsm/Kg 渗透压的极端
<500mOsm/Kg >500mOsm/Kg
正常PH值〉5或〈9 PH值的极限
〈10%葡萄糖 〉10%葡萄糖
非刺激性 刺激性药物
非发泡剂 发泡剂
七、治疗的需求
要加入溶液的类型
渗透压多少？
酸碱度多少？
流率
治疗的需求
粘稠度？
治疗期
短或长的疗程
静脉保存的必要？
及早考虑长期的选择
八、病人的考虑因素
年龄、护理部位、病情、活动性、定位、文化程度
九、选择静脉
治疗的考虑、病人会接受何种疗法、疗程有多长、病人对以前治疗的反应
十、最佳静脉的条件
柔软、直、有弹性
有完整、有弹性的皮肤支持
富有弹性、易于触及、充盈良好
不易滑动
十一、静脉的大小及长度
根据治疗方案选择的静脉能容纳输液量的传输及提供必需的
血液稀释
十二、静脉的位置
应避免
关节部位
已损伤的部位
新近穿刺过的静脉之下的部位
下肢末端
受限制的部位
十三、静脉输液治疗的静脉
外周静脉
上肢静脉
下肢静脉
头皮静脉
中心静脉
上肢静脉
十四、风险评定
感染-危险指征 血凝固障碍-危险指征
年龄因素 血小板计数
病情 抗凝治疗
医疗制度 PT/APTT
营养不良 （凝血酶原时间/部分凝血酶原时间）十五、头皮针
F采血
F单剂量，小量一次或IVP（静脉肾盂造影）
F建议留置时间仅2-4小时
F非刺激药物/溶液
F溶液处于等渗或接近等渗状态
F溶液处于或接近正常PH范围
F静脉途径无限制
F合作的病人
头皮针的优点和缺点
优势 缺点
价格
操作简单，容易穿刺 活动受限
许多临床工作者都会使用 高渗漏率，不能保留
穿刺前与输液器连接 重复穿刺的痛苦
十六、留置针
F间歇性、连续性或每日静脉输液治疗
F血液动力学监护
F留置时间72小时
F溶液处于或接近等渗状态
F溶液处于或接近正常PH范围
F刺激性药物：仅为间歇性推注
F穿刺部位的考虑
F静脉途径无限制
留置针的优缺点
穿刺的考虑因素 留管的考虑因素
容易穿刺 相对深静脉导管容易脱出和渗漏
有利于留管 要求定期观察
有许多不同构型产品
临床工作者多会使用
相关的穿刺技术容易学
有不同长度导管供选择
在无可选择情况下，可放置弯曲部位
外周静脉输液最主要的并发症是：药物损伤性静脉炎
外周静脉器材：静脉治疗护理标准（ISN)推荐: 应于72小时内为病人更换常规的外周静脉导管，不能超过96小时。
外周静脉治疗的禁忌症
乳房切除术 动静脉分流术
硬化的静脉 不完整的静脉
不完整的皮肤
十七、外周静脉与中心静脉通路比较
静脉状况
保护静脉
治疗间期
短期/中期/长期
囊性纤维变性；骨髓炎；短肠综合症
溶液的性质
渗透压、PH值引起的刺激性
万古霉素、乙氧萘胺青霉素、TPN（静脉高营养）、化疗
十八、PICC
间歇性、持续性或每日静脉输液治疗
留置时间长达1年
刺激性药物/溶液：持续或间歇滴注
需用极限的渗透性和酸碱度药物治疗
〉10% 的葡萄糖溶液
静脉途径受限或不受限，要求选择前臂静脉穿刺
PICC
穿刺考虑的因素 留置考虑的因素
可床边插管 可用于血样采集
插管损伤较小 要求无菌区域
插管后要求X-线检查 要求常规肝素液封管
排除胸部插管的危险 要求常规监护
延长留置时间 外露导管体破损的可能性
可由注册护士插管 病人难以自己护理
活动受限
十九、锁骨下（静脉）导管
F间歇性、连续性或每日静脉输液治疗
F留管7-14天
F刺激性的药物/溶液
F间歇或连续的输注
F以极端的渗透压或PH值治疗-TPN
F血液动力学监护
F需要输注大容量
F多样、不相容的治疗用药
锁骨下（静脉）导管
穿刺考虑的因素 留置考虑的因素
可床边插管 留置时间受限
胸部插管危险性 要求无菌区域
插管后X-线检查 要求常规肝素液封管
通过导丝容易送管 要求常规监护
外露导管体破损的可能性
病人难以自己护理
活动受限
容易脱出
二十、PICC 与 CVC 的比较
nPICC CVC
n外周穿刺 颈内、锁骨下穿刺
n穿刺危险小 盲穿
n穿刺成功率高 穿刺并发症危险
n外周留置 躯干部位留置
n感染率低 (<2%) 感染率高 (>26%)
n留置时间长 (数月至壹年) 短期留置
n稳定状态静脉输液 急重症、大手术
二十一、植入港
Ÿ间歇性、持续性或每日IV治疗
Ÿ留置时间不定
Ÿ发泡性和刺激性药物/溶液---间歇或连续滴注
Ÿ需用极限的渗透性和酸碱度(药物)治疗
Ÿ>10% 葡萄糖糖溶液
植入港
考虑插管 考虑留置
有胸部插管危险 无菌区域
置管要求外科处理 要缝针
最昂贵的选择途径 可能难以进入
每月用肝素封管
减少感染的危险
无外露部分破裂
身体外表完整，不限制活动
可能脱出缝针口
二十二、静脉输液工具的应用
头皮钢针 2-4 Hours
套管针 72-96Hours
中等长度导管 2-4 Weeks
外周中心静脉导管 2-4 Weeks - 1Year
深静脉导管 2-4 Weeks
二十三、良好的开端
Ÿ在治疗的初期正确地预计整个疗程、评估治疗的合理需求
Ÿ满足治疗要求
Ÿ最少的留置物
Ÿ使用最少数量的导管
Ÿ权衡利弊, 利多于弊
二十四、合理选择输液工具的原则
n满足输液治疗需要
n穿刺次数最少
n留置时间最长
n对病人损伤最小
n风险最小
INS标准：在满足治疗需要的情况下，尽量选择最细、最短的导管。同时考虑患者的年龄、静脉局部条件、输液的目的和种类、治疗时限及患者的活动需要。
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