中山市博爱医院外科 卢柳娟
一、 输血疗法的发展背景
1、人类进行输血的历史可以追溯到公元前。澳大利亚土行输血的历史已有数千年之久。西方医学史上最先进行输血实验的是法车的丹尼斯。
◇1667年6月15日，他把一只羊身上的血输给一个15岁的男孩。输血是用银质管子连接小羊动脉与人体静脉的办法来进行的。由于这种输血方式造成的严重危险，这种输血方法很快遭到谴责和禁止。
2.直到19世纪初期，医务人员才重新开始输血实验。英国的布伦德利注射器于1818年在伦敦盖伊斯医院进行的输血，是第一次成功的输血。最初，他只是给一些没有希望的病人输血，但是在1829年，一个大出血的病人因为输血得到了拯救。
◇在1870~1871年的普法战争中曾大量采用输血的方式来拯救受伤的士兵。这时输血遇到的困难，主要是血凝固。
◇1900年，奥地利病理学家兰德斯坦等人发现人类有四种不同类型的血型。1910年，捷克血清学家詹斯凯指定A,B,AB和O代表这四种血型。这就从根本上解决了血凝结构的问题：在输血前必须进行血型检查，输血者和受血者的血型必须相容。对各种血液适应性的认识，终于使输血变得安全了。
3.早期的输血，大多数都是直接从献血者输给病人。因为从献血者身上抽出的血如果不马上输给受血者，血液就会凝结。1914年，发明出了用枸橼酸纳溶液保存血液的方法，
1959年吉伯斯提出成份输血的概念，即根据病人的需要输入血液中的各种成份，如红细胞，血小板，血浆等以代替输全血。这使输血更为安全和有效。
◇在当前尚无有效办法完全避免因输血感染肝炎，艾滋病的情况下，自身输血和血液稀释开始受到重视。
二、 输血疗法目的
1.恢复血液容积，治疗出血性休克。
2.增进血液携帶氧能力。
3.补充白血球以增加加抵抗力。
4.补充凝血因子、血小板，改善凝血功能，以控制及預防出血。
三、临床常用的血液种类与保存温度、保存期
1、全血：用于大出血、换血特别是新生儿溶血病。
保存温度：4±2℃ 保存期：21天
2、红细胞制剂：补充缺少的红细胞，纠正缺氧状态，用于贫血治疗。
浓缩红细胞（CRC）和红细胞悬液（CRCs）：保存温度为4±2℃；保存期为30天内
3、白细胞红细胞（LPRC）：保存温度为4±2℃；保存期为受血者ABO血型相同。
4、 洗涤红细胞（WRC）：洗涤红细胞：最常用于因输血而发生严重过
敏反应的病人。也常用于自身免疫溶血性贫血。保存温度为4±2℃，24小时内输完。
5、冰冻红细胞（FTRC）：可长期保留红细胞，主要用于保存世界上的稀有血型，供稀有血型者输用。保存温度为4±2℃，解冻后24小时内输注。
6、手工分离和机器单采浓缩血小板（PC—1）：保存温度为22±2℃（轻振荡）；保存期普通袋为24小时。
7、机器单采浓缩白细胞悬液（GRANs）：保存温度为22±2℃，24小时内输注。
8、新鲜液体血浆（FLP）：保存温度为4±2℃，24小时内输注。
9、新鲜冰冻血浆（FFP）：保存温度为-22℃以下；保存期为一年。
10、普通冰冻血浆（FP）：保存温度为-22℃以下；保存期为四年。
四、手术及创伤输血指南
1、浓缩红细胞 用于需要提高血液携氧能力，血容量基本正常或低血容量已被纠正的患者。低血容量患者可配晶体液或胶体液应用。
（1）血红蛋白＞100g/L，可以不输。
（2）血红蛋白＜70g/L，应考虑输。
（3）血红蛋白在70-100g/L之间，可根据患者的贫血程度、心肺代偿功能、有无代谢率增高以及年龄等因素决定。
2、血小板 用于患者血小板数量减少或功能异常伴有出血倾向或表现。
（1）血小板计数＞100×109/L，可以不输。
（2）血小板计数＜50×109/L，应考虑输。
（3）血小板计数在50-100×109/L之间，应根据是否有自发性出血或伤口渗血决定。
（4）如术中出现不可控渗血，确定血小板功能低下，输血小板不受上述限制。
3、新鲜冰冻血浆（FFP） 用于凝血因子缺乏的患者。
（1）PT或APTT＞正常1.5倍，创面弥漫性渗血。
（2）患者急性大出血输入大量库存全血或浓缩红细胞后（出血量或输血量相当于患者自身的血容量）。
（3）病史或临床过程表现有先天性或获得性凝血功能障碍。
4、全血 用于急性大量血液丢失可能出现低血容量休克的患者，或患者存在持续活动性出血，估计失血量超过自身血容量的30%。回输自体全血不受本指征限制，可根据患者血容量决定。
五、输血治疗的不良反应
1、溶血性输血反应
（1）原因：输注血型不相合的血液 、冷抗体导致的溶血、血型抗原的变化。
(2)发生机制：溶血性输血反应在血管内立即发生者为血管内溶血，多见于ABO血型不合引起的溶血反应，一旦发生，血红蛋白从红细胞释放进入血浆，并与珠蛋白结合，运送到肝脏进行处理。
（3）临床表现：有头部胀痛、面部潮红、恶心呕吐、心前区压迫感，四肢麻木、剧烈腰痛、血红蛋白尿和黄疸、常伴有寒战高热、呼吸困难、血压下降，最后出现肾衰竭。严重者可导致死亡。
（4）防治及护理措施：
1、输血前检查，严格执行查对制度，防止输血操作失误，开始输血后15min内输血速度要缓慢，
＜20滴/min，要注意观察反应，发现问题及时处理
2、立即中止输血，保留静脉通道，皮下注射1：1000肾上腺素0.5-1ml，安慰病人，立即通知医生，再次核对血液或血液成分，以确定血型有无错误
3、把余血即送检验科行血型和交叉配血试验，同时作涂片和细菌培养。
4、留置尿管，留取反应后第一次尿标本立即送检。观察尿色、每小时记尿量、记录出入量
5、保护肾脏功能，解除血管痉挛，给予腰部热敷。
6、按医嘱采取改善微循环，维持血压，碱化尿液和利尿等措施。必要时透析治疗。
2、发热反应（发生频率较高的一种输血不良反应）
（1） 原因：
A、由于血液、储血器或输血器被致热源污染，常见的致热物质有死菌或细菌产物
B、操作过程违反无菌原则，造成输血各环节不同程度的污染。
C、多次输血后，在受血者血液中产生了白细胞凝集素和血小板凝集素，再次输血时，产生凝集，引起发热反应。
（2）临床表现：
A、反应症状可出现在输血过程中，或输血后1-2小时内；
B、表现为发热、发冷、寒战，病人感觉疲劳，体温可突然升高38-41℃，发热持续时间不等，伴有头痛、恶心、呕吐。轻者症状持续1-2小时后缓解，体温逐渐减退
（3）预防及护理措施
A、严格执行输血常规及无菌操作。
B、病人出现发热反应后立即减慢输血速度，反应严重的病人暂停输血，但要保留静脉通路通畅。
C、畏冷或寒战时给予保温。
D、监测生命体征。
E、根据病种、病情选用适当的物理降温，并按医嘱给予解热镇痛药等药物。
F、每输200ml血液在输前给予地塞米松2mg，防止发生发热反应或减轻症状。
3、过敏反应---原因：
（1）输入血液中含有对机体致敏的物质，如献血者在献血前服用可致敏的食物或药物。
（2) 献血者的变态反应性抗体随血液传给受血者，一旦与相应的抗原接触，即发生过敏反应。
（3）多次输血者体内产生了过敏性抗体，再次输血时，抗原抗体相结合而发生过敏反应
3、 过敏反应--- 症状
(1)轻度反应较常见，输血后出现皮肤瘙痒、荨麻疹。
（2）中度反应会出现血管神经性水肿，多见于颜面，眼睑、口唇高度水肿明显，还可发生喉头水肿、呼吸困难，支气管痉挛，双肺科闻及哮鸣音，大小便失禁。
（3）严重反应可发生过敏性休克。
3、过敏反应---预防与护理措施
（1）减慢输血速度或立即中止输血，通知医生，保持静脉通路通畅。
（2）遵医嘱给予抗过敏药物，皮下注射1：1000肾上腺素0.5-1ml或用抗过敏药物和激素如异丙嗪、氢化可的或地塞米松等
（3）呼吸困难者给予吸氧，严重喉头水肿者行气管切开，循环衰竭者应给予抗休克治疗；
4、 大量快速输血的不良反应
（1）循环超负荷：
1）临床症状：出现呼吸困难、咳嗽、发绀、咳大量泡沫痰，中心静脉压明显升高，血压下降，全肺湿啰音。
2）预防及护理措施：
①应立即中止输血输液，保持静脉通路通畅，迅速采取吸氧、强心、利尿等措施。
②出现肺水肿时，病人取半坐卧位，用50%的乙醇湿化给氧。
③严密观察生命体征，记录出入量及病情变化。
（2）枸橼酸中毒：
1）表现为低钙血症，可出现颜面部麻木，手足抽搐和血压下降，严重者导致心跳骤停而死亡。
2）治疗：静脉注射钙离子即可有明显的效果
（3）高血钾：
1）保存血液随着保存天数的增加，细胞的K离子向细胞外转移；
2）表现为脉搏缓慢、低血压和心力衰竭，心电图改变有：T波高尖、P-P间期延长、QRS波增宽。严重者可诱发心脏骤停。
3）护理：立即停止输血，并静脉注射钙剂；必要时使用碳酸氢钠、葡萄糖和胰岛素。
（4）出血倾向：大量输血时凝血因子和血小板减少；病人大出血时损失部分，止血时消耗部分，导致出血异常。
1）输血过程或输血后皮肤紫癜、穿刺部位淤血。伤口渗血、鼻出血和血尿，严重者可有内脏出血，心功能紊乱，甚至死亡。
2）观察与护理：病人24小时内输血量超过2500ml，小儿超过血容量50%，特别是大量输库血时，要严密观察有否出血倾向，以便及时给予相应处理。
六、输血治疗的护理
1、严格执行查对制度：
（1）血库取血查对
（2）治疗室两人查对
（3）病人床边两人查对
2、静脉的选择：
用管径﹥22G静脉留置针并选择较粗大的静脉进行穿刺
3、血液自血库取出后，为避免血液过冷，应在室温放置15-30min再输入。放置时间不可超过30min，以防污染。若因故在30min内不能输血，血液制品应保存在冰箱冷藏内（2-4℃），不可置于冰冻层内，此方法尽量少用，预防血液成分的破坏。若一次需要用大量的血液制品时，可等量分批从血库取出。
4、严格控制输血速度：
（1）输血开始后15min内，速度不超过20滴/min；15min后，若无不良反应，按医嘱调整速度，或调为40-60滴/min。
（2）重度贫血、心肺功能不良的重症病人、小儿等输血速度酌减，一般每分钟输入1-2ml；新生儿一般每分钟不超过8-10滴，如有心力衰竭、肺炎或早产儿每分钟以4-5滴为宜。
（3）护士至少在病人床旁观察15min。
（4）大出血导致严重血容量不足者，应按照病情需要快速输血。
5、增加巡视次数，了解输血情况。
6、严密观察输血不良反应，采取相应紧急措施，减少意外发生。
7、做好病人卫生宣教。
8、做好输血后记录和用物的处理。
